Zapisz swoje dziecko

Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

Dane informacyjne Dziecka

Data urodzenia*

Dane informacyjne Rodziców
Matka/Opiekun prawny

Ojciec/Opiekun prawny

Dodatkowe informacje

1. Czy uczęszczało wcześniej do żłobka/przedszkola/placówki opiekuńczej?*
NieTak

2. Jeśli tak, to kiedy i w jakim okresie

Prosimy o opisanie jak przebiegała adaptacja Państwa Dziecka

3. Czy jest pod opieką specjalisty?*
NieTak
Prosimy o opisanie jak przebiegała adaptacja Państwa Dziecka

4. Czy przyjmuje leki, jeśli tak jakie

5. Czy jest uczulone?*
NieTak
Jeśli tak, to na co

6. Jakie potrawy lubi szczególnie?

Jakich potraw nie lubi?

7. Je*
ButelkąŁyżeczką

8. Czy korzysta z nocnika?*
NieTak

9. Czy dziecko:*
Sprawnie chodzi?
NieTak
Sprawnie biega?
NieTak
Wymaga pomocy przy jedzeniu?
NieTak
Wymaga pomocy przy myciu rączek i buzi?
NieTak
Wymaga pomocy przy ubieraniu, rozbieraniu?
NieTak
Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?
NieTak

10. Wyraża się za pomocą?*
Gestów i mimikiUżywa pojedynczych wyrazówBuduje proste zdania

11. Najczęściej bawi się?*
SamoZ opiekunemZ innymi dziećmi

12. W domu najchętniej zajmuje się?*
ZabawkamiRysowaniemOglądaniem bajek w TVSłuchaniem bajekOglądaniem książeczekUczestniczeniem w zajęciach domowychInnymi rzeczami, jakimi?

13. Jest raczej?*
PogodneSpokojneRuchliwePłaczliweLękliweOdważneZamknięte w sobieInne, jakie?

14. W kontaktach z innymi?*
Narzuca swoją wolęWspółdziałaJest uległeJest obojętneInne, jakie?

15. Usypia?*
Przed obiademPo obiedzie
SamoW obecności osoby dorosłej
Przyzwyczajenia, które ułatwiają dziecku zasypianie:

16. Inne informacje, które chcieliby nam Państwo przekazać:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby żłobka zgodnie z treścią ustawy z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 poz. 833).*

Oświadczam, że informacje przedłożone przez nas w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się punktualnie odbierać dziecko oraz regularnie uiszczać opłaty za żłobek/punkt przedszkolny zgodnie z podpisaną umową.*