Zapisz swoje dziecko

Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

Dane informacyjne Dziecka

Data urodzenia*

Od kiedy dziecko bedzie uczęszczać do placówki*

Dane informacyjne Rodziców
Matka/Opiekun prawny

Ojciec/Opiekun prawny

Dodatkowe informacje

1. Czy uczęszczało wcześniej do żłobka/przedszkola/placówki opiekuńczej?*
NieTak

2. Jeśli tak, to kiedy i w jakim okresie

3. Czy jest pod opieką specjalisty?*
NieTak

4. Czy przyjmuje leki, jeśli tak jakie

5. Czy jest uczulone?*
NieTak
Jeśli tak, to na co

6. Czy dziecko:*
Sprawnie chodzi?
NieTak
Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?
NieTak

7. Je:*
SamodzielnieZ pomocą dorosłego

8. Czy korzysta z :*
PieluchNocnikaJedno i drugie

9. Wyraża się za pomocą?*
Gestów i mimikiUżywa pojedynczych wyrazówBuduje proste zdania

10. Czy ma rodzeństwo?*
TakNie
Jeśli tak, to ile i w jakim wieku

11. Najczęściej bawi się?*
SamoZ opiekunem / rodzicemZ rodzeństwem / innymi dziećmi

12. W domu najchętniej zajmuje się?*
ZabawkamiRysowaniemOglądaniem bajekSłuchaniem bajek/piosenekOglądaniem książeczekUczestniczeniem w zajęciach domowychInnymi rzeczami, jakimi?

13. W kontaktach z innymi jest?*
Narzuca swoją wolęWspółdziałaJest uległeJest obojętneStrachliweInne, jakie?

14. Inne informacje, które chcieliby nam Państwo przekazać:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby żłobka zgodnie z treścią ustawy z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 poz. 833).*

Oświadczam, że informacje przedłożone przez nas w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się punktualnie odbierać dziecko oraz regularnie uiszczać opłaty za żłobek/punkt przedszkolny zgodnie z podpisaną umową.*