Zapisz swoje dziecko

    Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

    Dane informacyjne Dziecka*

    Od kiedy dziecko bedzie uczęszczać do placówki*

    Dane informacyjne Rodziców
    Matka/Opiekun prawny*

    Ojciec/Opiekun prawny*

    Dodatkowe informacje

    1. Czy uczęszczało wcześniej do żłobka/przedszkola/placówki opiekuńczej?*
    NieTak

    2. Jeśli tak, to kiedy i w jakim okresie

    3. Czy jest pod opieką specjalisty?*
    NieTak

    4. Czy przyjmuje leki, jeśli tak jakie

    5. Czy jest uczulone?*
    NieTak
    Jeśli tak, to na co

    6. Czy dziecko:*
    Sprawnie chodzi?
    NieTak
    Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?
    NieTak

    7. Je:*
    SamodzielnieZ pomocą dorosłego

    8. Czy korzysta z :*
    PieluchNocnikaJedno i drugie

    9. Wyraża się za pomocą?*
    Gestów i mimikiUżywa pojedynczych wyrazówBuduje proste zdania

    10. Czy ma rodzeństwo?*
    TakNie
    Jeśli tak, to ile i w jakim wieku

    11. Najczęściej bawi się?*
    SamoZ opiekunem / rodzicemZ rodzeństwem / innymi dziećmi

    12. W domu najchętniej zajmuje się?*
    ZabawkamiRysowaniemOglądaniem bajekSłuchaniem bajek/piosenekOglądaniem książeczekUczestniczeniem w zajęciach domowychInnymi rzeczami, jakimi?

    13. W kontaktach z innymi jest?*
    Narzuca swoją wolęWspółdziałaJest uległeJest obojętneStrachliweInne, jakie?

    14. Inne informacje, które chcieliby nam Państwo przekazać:

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby żłobka zgodnie z treścią ustawy z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 poz. 833).*

    Oświadczam, że informacje przedłożone przez nas w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się punktualnie odbierać dziecko oraz regularnie uiszczać opłaty za żłobek/punkt przedszkolny zgodnie z podpisaną umową.*